Tverrfaglige samhandlingsrutiner

Samhandlingsrutiner

Gode rutiner er viktig for at samhandling skal skje og sikre at det ikke blir tilfeldig hvem som samhandler og hvilke saker det samhandles om. Midtre Gauldal kommune har derfor utarbeidet en handlingsveileder som skal i vareta dette og tydelig beskrive rutiner for samhandling – og sikre at rutinene er lett tilgjengelige for ansatte og kommunens innbyggere. Handlingsveilederen bidrar til at tjenester ikke bare samarbeider, men samhandler. Ansatte kan benytte handlingsveilederen for å få støtte i å vurdere, hjelp til hva du skal gjøre med en bekymring du har for deg selv eller for barn, unge og deres familie som du møter i jobben.

Handlingsveilederen er delt inn i fire nivå, fra 0 – 3. På nivå 0 beskrives rutiner ansatte skal følge for alle barn- og unge de jobber med, her vektlegges samhandling med foresatte og barnet/ungdommen selv. Dersom det på nivå 0 skapes en felles forståelse for en utfordring for enten familien eller barnet/ungdommen og det ikke løser seg med samarbeid mellom barnet/ungdommen, foreldre og barnehage/skole går man videre i handlingsveilederen til nivå 1. Der vektlegges konkrete tiltak i større grad og det opprettes stafettlogg. Stafettloggen bidrar til å samle informasjon, synliggjøre mål, innhold og arbeidsmetode samt fungerer som kommunikasjonsplattform mellom hjem og barnehage/skole. Dersom det etter mer systematisk samhandling mellom hjem og barnehage/skole fortsatt er bekymring går man videre til nivå 2 hvor det etableres samarbeid med kommunalt støtteapparat for barn og unge. Saken henvises da til Barne- og ungdomsteamet som vurderer hvilke tilbud som kan tilbys og den/de blir deltakere i stafettloggen. Noen saker er mer komplekse og krever at flere kommunale tjenester samhandler sammen med barnet/ungdommen, foreldre og barnehage/skole over lengre tid. Disse sakene er på nivå 3 i handlingsveilederen og innebærer vedtak om kommunale tjenester gjennom Helse og velferdskontoret. Slike tjenester kan være ansvarsgruppe, Individuell plan, fritidskontakt og lignende.

Tverrfaglige samarbeidsarenaer i kommunen

• Barne- og ungdomsteam
  • Teamet er tverrfaglig sammensatt med representater fra kommunale tjenester som jobber med barn og unge
  • Møtes en dag hver uke
  • Mandat: Drøfte saker tverrfaglig, behandle henvisninger for å sikre riktig hjelp til riktig tid, fungere som “en dør inn” til barn- og ungetjenester
• Virksomhetsledermøter
  • Består av virksomhetsledere og kommunalsjef for området
  • Møtes en gang i måneden
  • Mandat: Gi informasjon fra kommunens administrasjon som økonomi, kommunale fellessatsinger, politiske vedtak, bli kjent med og forstå andre enheter og tjenesters roller og ansvar
• Psykososialt kristeam
  • Psykososial oppfølging fra kommunens tverrfaglige støtteapparat
  • Ved kriser, ulykker, katastrofer
• Nettverk oppvekst
  • Tre ulike nettverk; barnehagenettverk, skolenettverk og oppvekstnettverkinformasjonsutveksling mellom kommuneledelse og barnehage/skole
  • Formidle relevant informasjon fra myndigheter
  • Utarbeide og evaulere felles tiltak, prosjekter og rutiner på tvers av barnehagene/skolene
  • Arena for at andre kommunale tjenester kan gi og få felles informasjon
  • Månedlige møter
  • Deltakere fra barnehage/skole, kommunalsjef oppvekst, rådgiver oppvekst, andre kommunale tjenester kalles inn ved behov
• Fastdag
  • PP-tjenesten og helesesykepleier kommer til barnehagen/skolen
  • Barnehagen/skolen setter opp plan for dagen ut fra egne behov; drøfting av saker, vurdering av bekymring, veiledning, observasjon
  • Hver tredje uke
• Fastdag med tiltaksteam
  • Når barnehagen/skolen jobber med en sak/problemstilling hvor det oppleves å være lite progresjon, vanskelig å finne gode tiltak løsninger, usikre på hva som kan være veien videre, trenger hjelp til å forstå en utredningsrapport og vurdere hvordan tiltak kan gjennomføres. Evaluere og prioritere tiltak
  • På fastdagen kan flere tjenester enn PP-tjenesten og helsesykepleier komme; barnevernstjenesten, fysio- og ergoterapitjenesten, logoped, psykisk helse, innsatsteam
  • Fire ganger i året

Tverrfaglig samhandling

De kommunale tjenestene som jobber med barn og unge er organisert under enhetene helse og familie og oppvekst. Under oppvekst er barnehagene og skolene, mens i helse og familie er de tjenestene som skal støtte barnehagene, skolene og innbyggernes fysiske og psykiske utvikling og helse. Ikke alle ansatte har full oversikt over hvilke tjenester som jobber med hva og hvem som kunne vært riktig samarbeidspartner for deres behov.

For å sikre tilgjengelighet og unngå forlenget tidsbruk ved at saker skyves mellom tjenester, har barn- og ungetjenestene i helse og familie et tverrfaglig team Barne- og Ungdoms Team (BUT) som har felles inntak av henvisninger.

Barne- og ungdomsteamet møtes hver uke og behandler innkomne henvisninger. I teamet sitter helsesykepleier, barnevernspedagog, spesialpedagog, pedagogisk psykologisk rådgiver, sykepleier og vernepleier. Henvisningen drøftes i teamet og det gis en skriftlig tilbakemelding til henviser om hvordan teamet forstår utfordringen, hvilken hjelp som kan tilbys og av hvilke(n) tjeneste(r). En slik tilbakemelding kan være tilbud om tjenester fra en tjeneste eller flere i samarbeid.

I saker hvor det er behov for støtte fra, eller barn/unge skal henvises til spesialisthelsetjenesten har barne- og ungdomsteamet faste samarbeidsmøter med Barne og ungdomspsykiatrien St. Olavs (BUP) seks ganger i året. Ved akutte behov som ikke kan vente til neste BUP-team kontaktes BUP direkte og henvisning kan sendes direkte i samarbeid med fastlege eller barnevernstjenesten.
Hensikten med BUP-team er å sikre at barnet/ungdommen har fått den hjelpen som er tilgjengelig i kommunen slik at når henvisning sendes til BUP så er saken kjent for BUP om man unngår avslag på henvisningen.

Skolemiljø

Skolen skal utvikle inkluderende fellesskap som fremmer helse, trivsel og læring for alle. Et raust og støttende læringsmiljø er grunnlaget for en positiv kultur der elevene oppmuntres og stimuleres til faglig og sosial utvikling. Et systematisk arbeid er avgjørende for å skape et trygt og godt skolemiljø. Les mer om barn og unges rettigheter for sitt skolemiljø på Skolemiljø (udir.no)

Rutiner og prosedyrer ligger i handlingsveilederen. Etter Opplæringslovas kapittel 12 sikres denne rettigheten og ansvarliggjør skolen til handling dersom noen rapporterer om forhold som er bekymringsfulle for et barn eller ungdom. Alle skolene i Midtre Gauldal kommune har rutiner som jevnlig løftes opp i elevgruppene, personalmøter, skolenettverk og på foreldremøter.

Barnehagemiljø

Barnehageloven skal sørge for at alle barn får en trygg og god barnehagehverdag.

Alle ansatte har en plikt til å følge med på hvordan alle barna i barnehagen har det. De skal gripe inn hvis barn utsettes for krenkelser. Dette kan være for eksempel være utestengning fra lek, plaging, mobbing, vold eller diskriminering.

Barnehagemiljø (udir.no)

Rutiner og prosedyrer ligger i handlingsveilederen.

Helse

Det er beskrevet hvordan ansatte kan søke hjelp og støtte i eget arbeid og for barn og unge de jobber med. Men noen ganger har barn og unge sykdommer eller tilstander som krever vedvarende koordinerte tjenester fra kommunen, tjenester som ikke bare ligger innen de nevnte støttetjenestene.

Kommunen skal legge til rette for at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§3-1 og 3-2 inngår i et samlet tverrfaglig habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Kommunen skal sikre nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering. Mer om undersøkelse og utredning av behov kan du lese om ved å trykke her. Pasient og brukers behov skal være utgangspunktet for sammensetningen av tilbudet. Koordinerende enhet har ansvar for å legge til rette for samhandling om dette. I Midtre Gauldal kommune er det Helse- og velferdskontoret som er koordinerende enhet og som har ansvar for å kartlegge hvilke behov og rettigheter barnet og deres familie har. Helse- og velferdskontoret fatter vedtak om tjenester ut fra rettigheter etter søknad om helse- og omsorgstjenester. Vedtaket bestemmer hvilke kommunale tjenester som skal utføre tjenestene.
Når et barn eller ungdom har behov for langvarige koordinerte tjenester er saken på nivå 3 i handlingsveilederen og det er enten opprettet stafettlogg som systematiserer kommunikasjon, samhandling og dokumentasjon eller det er fattet avgjørelser om koordinator, individuell plan og barnekoordinator. Koordinatoren initierer, innkaller og eventuelt leder møter knyttet til individuell plan og koordinering (ansvarsgruppemøter). Hvem som skal innkalles til ansvarsgruppemøtene er det barnet/ungdommen(eller den som representerer vedkommende) som bestemmer. En kommunalt ansatt vil  være koordinator for ansvarsgruppen og vil være ansvarlig for å utarbeide en Individuell plan. Den individuelle planen er digital, den er oppbygd på lik måte som stafettloggen og vil i vareta de samme behovene som en stafettlogg.

I en ansvarsgruppe sitter de personer som er tjenesteytere fra ulike kommunale tjenester i tillegg til barnet/ungdommen og foreldre/foresatte. Alle som sitter i ansvarsgruppen har ansvar for ulike aspekter som til sammen skal sikre et helhetlig tilbud til barnet/ungdommen. Målområder, ansvar og prioriteringer utarbeides i nært samarbeid med barnet/ungdommen selv, foreldre/foresatte og systematisere i en Individuell plan.

For mer informasjon klikk på linkene under:

• Helsenorge – din helse på nett – Helsenorge
• Individuell plan
• Ansvarsgruppe og koordinator
• Koordinerende enhet
• Nasjonal veileder for Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier

Helsestasjon- og skolehelsetjeneste :

Loven gir barn rett til konsultasjoner på helsestasjon og foreldre en plikt til å sørge for at barnet får sine konsultasjoner. Oppfølgingen på helsestasjonen bidrar til at barnet får sine rettigheter oppfylt. På helsestasjonen jobber jordmor, helsesykepleier, helsestasjonslege, fysioterapeut. Helsestasjonen samarbeider med blant annet fastleger, ansatte i barnehage, barnevern, koordinerede enhet, PPT, spesialisthelsetjener og andre etter behov. Skolehelsetjenesten samarbeider med skolene og gir gratis tilbud til alle elever på barneskole, ungdomsskole og videregående skole. Skolehelsetjenesten tilbyr samtaler med helsesykepleier, skolestartundersøkelse, undervisning i grupper og klasser om bl.a. fysisk, psykisk og sekstuell helse, helsesamtale i 8. trinn, veiing og måling, vaksinering.

Helsesykepleier på skolen deltar og på foreldremøter og i undervisning for å informere om sine tjenester. Skolehelsetjenesten samarbeider med skolen og er et bindeledd mellom elevene, skolen og andre helsetjenester som eksempelvis fastlege, tannhelsetjeneste, NAV og andre kommunale støttetjenester.

• Helsestasjonen | Midtre Gauldal Kommune (mgk.no)
• Veilederen for helsestasjon og skolehelsetjenesten

Helse- og velferdskontoret:

Helse- og velferdskontoret er et forvaltningskontor, og vi samarbeider med alle kommunale tjenesteutøvere. Vi tar imot spørsmål og søknader om kommunale tjenester etter Helse- og omsorgstjenesteloven. Dette kan for eksempel være støttekontakt, avlastning, praktisk bistand, hjemmesykepleie mv. I enkeltvedtakene framgår det hvilke helse- og omsorgstjenester som er innvilget, omfanget av tjenestene og hvem som utøver tjenestene. Helse- og velferdskontoret tar også imot spørsmål og søknader om ledsagerbevis, reiserett (TT-kort) og parkeringsbevis for forflytningshemmede.

Helse- og velferdskontoret | Midtre Gauldal Kommune (mgk.no)

Koordinerende enhet:

Koordinerende enhet er i Midtre Gauldal kommune lagt til Helse- og velferdskontoret. Vi tar imot spørsmål og henvendelsesskjemaer om koordinator, barnekoordinator og individuell plan(IP). Koordinerende enhet fatter avgjørelse om koordinator, barnekoordinator og individuell plan. Det er her ikke krav om enkeltvedtak.  Oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer utføres av Koordinerende enhet. Koordinerende enhet har overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan. Utarbeiding av prosedyrer og rutiner knyttet til koordinator, barnekoordinator og individuell plan gjøres av Koordinerende enhet.

Spesialisthelsetjenesten

Kommunen har ansvar for å avklare hjelpebehov i forkant av henvisning til spesialisthelsetjenesten. Målet er at henvisningsbehov skal avklares internt i kommunen, og at spesialisthelsetjenesten skal ta i mot saker når kommunen har gjort avklaring av behov. Disse avklaringene gjøres i Midtre Gauldal kommune i barne- og ungdomsteam. Dersom teamet er usikre har vi faste drøftingsmøter med BUP.

I noen tilfeller henviser lege direkte til spesialisthelsetjenesten etter legekonsultasjon. Det er da legens ansvar å informere pasienten om retningslinjene for henvisning for å sikre at nødvendig innsats og dokumentasjon fra kommunale tjenester er gjort i henhold til spesialisthelsetjenestens krav og kommunens retningslinjer.

For barn og unge i Midtre Gauldal kommune er St. Olavs barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) avdeling Røros nærmeste samarbeidspartner. Med BUP har kommunen faste samarbeidsmøter seks ganger i året. På samarbeidsmøtene med BUP kan kommunen i tillegg til drøfting av enkeltsaker og problemstillinger få veiledning i hvilke andre spesialisthelsetjenster som kan være mer aktuelle samarbeidspartnere.

Målet med samarbeidsmøtene med BUP er

• Å sikre barn, unge og familier med psykisk problemer/lidelser rask og riktig helsehjelp på riktig nivå
• At henvisningene er så godt avklart i samarbeid mellom nivåene at avslag i BUP normalt ikke forekommer

Barnevern

Barneverntjenesten skal sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, samt at barn og unge skal sikres trygge oppvekstsvilkår jf. § 1-1 Barnevernloven.

Barneverntjenesten samarbeider med førstelinjetjenesten og andrelinjetjenesten. Med førstelinjetjenesten menes PPT, Psykisk helse og rus, skolehelsetjenesten, skole, barnehage, kultur, legekontor, tannlege, NAV, helsestasjon, ergoterapi og fysioterapitjenesten. Med andrelinjetjenesten menes sykehus og spesialisthelsetjenesten. Barnverntjenesten samarbeider med andre statlige institusjoner som politi. Barneverntjenesten har inngått en samarbeidsavtale med NAV og forvaltningskontoret.

NAV og Flyktningtjenesten

NAV:
Ungdomsteam: Et tverrfaglig sammensatt team internt i NAV bestående av ansatte med ulik fagbakgrunn. Eksempelvis sosionom, barnevernspedagog, sykepleier, yrkesfaglærer mv. Vi har faste møter annenhver uke med fokus på ungdom og unge voksne under 30 som har behov for oppfølging av NAV.

OT-kontakt: NAV har egen OT-kontakt som har samarbeid med Oppfølgingstjenesten i videregående skole (OT).

Samarbeid med barneverntjenesten: Vi har egen samarbeidsavtale med barneverntjenesten. Det gjennomføres 2 fagmøter pr. år med fokus på samarbeidsrutine og felles fagoppdateringer. Forøvrig har vi samarbeid i enkeltsaker.

Samarbeid med fastleger: Vi har ett møte pr. halvår med fastlegene. Tema er felles problemstillinger, oppdateringer på lovverk etc.

Samarbeid med Eiendom- og kommunalteknikk (EKT): Vi deltar fast på møter hvor det tildeles kommunale boliger etter søknad. Ved behov for midlertidig botilbud for brukere uten fast bopel er EKT en viktig samarbeidspartner.

Samarbeid med Husbanken: I gjeldssaker og ved inntektssikring er det nødvendig med samarbeid med Husbanken sine representanter i kommunen.

FLYKTNINGTJENESTEN:
“Lille flyktning” – et tverrfaglig team bestående av voksenopplæring, helsestasjon, psykisk helsetjeneste. Teamet møtes en gang pr. mnd.

Flyktningtjenesten samarbeider jevnlig med fastleger, tannhelsetjenesten, voksenopplæring, psykisk helsetjeneste, barneverntjeneste, grunnskole/barnehage, videregående skoler, arbeidsmarkedet og Frivillighetssentralen.

Informasjon om hvilke tjenester NAV kan bistå med finnes her:

nav.no

Informasjon om de kommunale tjenestene i NAV finnes her:

Sosiale tjenester i NAV

Pedagogisk Psykologisk Tjeneste

PP-tjenesten er en lovpålagt instans i kommunene og har sine mandat regulert i barnehageloven § 33 og opplæringsloven § 11-13.

PP-tjenesten regnes som en del av det interne støttesystemet i skolene. Det innebærer at PP-tjenesten skal bidra til å oppdage elever som Kan ha behov for støtte og hjelp samt bistå skolene i å sette inn så målrettede tiltak så tidlig som mulig. For barnehagen er PP-tjenesten en del av det kommunale støttesystemet.

PP-tjenesten skal samarbeide med og støtte skolene i det forebyggende arbeidet for å gi et inkluderende opplæringstilbud til elever som kan ha behov for tilrettelegging av opplæringa. Tjenesten skal

• støtte og veilede skolene i å greie ut behov for tilrettelegging av opplæringa og i å sette inn tiltak så tidlig som mulig når det trengs
• hjelpe til med kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling slik at opplæringstilbudet blir så inkluderende og godt tilrettelagt som mulig

Der lova eller forskrift til lova krev sakkyndig vurdering, er det den pedagogisk-psykologiske tjenesten som skal utarbeide vurderinga.

Omskrevet fra Opplæringsloven § 12-2:

• Alle elever har rett til og behov for et trygt og godt skolemiljø som fremmer helse, inkludering, trivsel og læring.

I PP-tjenesten i Midtre Gauldal kommune jobber logoped og pedagogisk psykologiske rådgivere med spesialpedagogisk utdanning, med ulik bakgrunn og erfaring. Stillingene i PP-tjenesten krever mastergrad i spesialpedagogikk, psykologi eller tilsvarende.

Du kan lese mer om PP-tjenesten er og hva de jobber med på ung.no

Psykisk helse og rustjeneste

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Her kommer også psykisk helse innunder. Psykisk helse- og rusarbeid er tverrfaglig sammensatt med psykiatriske sykepleiere, psykiatriske hjelpepleiere, miljøarbeider og miljøterapeut. Psykisk helse samarbeider med pleie og omsorg, NAV, barnevern, PPT, helsestasjonen, Frisklivssentralen, fysioterapi/ergoterapi-tjenesten, fastleger, helse- og velferdskontoret, KRAM, DPS, Østmarka sykehus, Lade behandlingssenter, politi, skole og barnehager og arbeidsgivere. Det er også tette samarbeid med Mental Helse og Frivillighetssentralen, men også andre frivillige organisasjoner kan være samarbeidspartnere.

Vi tilbyr støttesamtaler; enten på kontoret, ute med gå-tur, hjemme eller annet ønskelig sted, vi tilbyr også blant annet hjemmebesøk, dagsenter, turgruppe, støttekontakt og KIB kurs.

Vi har flere treffpunkt med samarbeidspartnere, det foregår også mye kontakt i forhold til enkeltsaker.

Psykisk helse- og rustjeneste sender ikke henvisninger til spesialisthelsetjenesten, dette er det fastlegene som gjør. Skal pasientene inn i pakkeforløp følges rutiner for det.

Det kartlegges alltid om brukerne har barn, om man oppfatter at barna trenger egen oppfølging oppfordres foreldrene til å takke ja til samarbeid med f.eks barnehage, skole eller helsestasjon.

De mest brukte pakkeforløpene i psykisk helse og rus er;

Pakkeforløp psykisk helse, voksne; Psykiske lidelser – voksne – Helsedirektoratet

Pakkeforløp rus, voksne; Rusbehandling (TSB) – Helsedirektoratet

Pakkeforløp tvangslidelse; Tvangslidelse (OCD) – Helsedirektoratet

Noen av veilederne vi i psykisk helse og rus benytter i vårt arbeid:

Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne – Veileder.pdf (helsedirektoratet.no)

Oppfølging av personer med store og sammensatte behov – Helsedirektoratet

Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet – Helsedirektoratet

Pårørendeveileder – Helsedirektoratet

Fysioterapi

Fysioterapi er en lovpålagt tjeneste i kommunehelsetjenesten. Den kommunale fysioterapitjenesten består av forebyggende – og helsefremmende virksomhet og av undersøkelse, behandling, habilitering og rehabilitering i og utenfor institusjon.

For barn og unge i vår kommune innebærer dette at de kan treffe fysioterapeut som jobber med forebygging på helsestasjon, i barnehage og på skolen. I tillegg jobber fysioterapeutene med behandling av skader og sykdommer som gir nedsatt funksjon eller smerter i muskel- og skjelettsystemet. Fysioterapeut kan gi individuell behandling eller oppfølging i gruppe, og kan også gi råd og veiledning til foreldre, barnehage eller skole.

Fysioterapeutene er en del av skolehelsetjenesten og samarbeider tett med helsestasjonen. Det er en lavterskeltjeneste og det går an å ta direkte kontakt med fysioterapitjenesten når det oppstår behov for en fysioterapivurdering. Vi kan få henvisning direkte fra barnet selv, fra helsestasjon, foreldre, barnehage, skole, sykehus, lege eller andre vi samarbeider med.

Vi samarbeider tett med helsestasjon og deltar i ansvarsgruppe og arbeid med individuell plan når vi er en naturlig del av dette. Vi kan henvise videre til andre kommunale tilbud, men har ikke mulighet å henvise videre til spesialisthelsetjenesten. Vi har også et institutt, Støren Fysioterapi, som er en del av det kommunale tjenestetilbudet. Tjenesten er gratis for de under 16 år.

Innsatsteam

Innsatsteamet kan etter henvisning fra ledere i oppvekst, helse og familie eller BUT-team kartlegge og veilede både barnehage, skole og familier på et tidlig stadium i opplevd utfordring. Innstasteamet kan gi støtte i hjemmet for å sikre at hjelpen som gis i barnehage/skole og hjem er helhetlig og basert på en totalkartlegging av behov.
Innsatsteamet kan samarbeide med andre støttetjenester for barn og unge i kommunen.

Klikk her for brosjyre for informasjon som kan benyttes i møte med familier.